خوانده:……………….

وکیل یا نماینده قانونی:……………….

 تعیین خواسته و بهای آن: الزام به انجام تعهد در پرداخت بدهی به میزان…… ریال به انضمام کلیه‌ی خسارات قانونی با قرار تأمین خواسته

دلایل و منضمات درخواست: کپی مصدق 1- قرارداد با خوانده 2- استعلام از……

ریاست محترم شماره‌ی…. شورای حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»

با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:

اینجانب به نشانی مذکور برابر قرارداد مورخ……، …… دانگ…… باب مغازه واقع در نشانی…… را از خوانده/خواندگان خریداری نموده و بهای آن نیز کلاً تأدیه و پرداخت شده است. متأسفانه علیرغم ایفای تعهداتم به عنوان خریدار، متأسفانه خوانده‌ی مذکور از اجرای کامل مفاد قرارداد امتناع نموده و همچنان بدهی‌های خود را در حق…… پرداخت نمی‌نماید. نظر به اینکه عدم پرداخت بدهی‌های…… موجب بروز مشکلات متعددی می‌گردد فلذا به استناد ماده‌ی 10، 219، 220، 221، و 1301 قانون مدنی حکم به محکومیت خوانده/خواندگان به پرداخت بدهی خود در حق…… به انضمام کلیه‌ی خسارات و هزینه‌ی دادرسی مورد استدعاست. بدواً وفق ماده 108 قانون آئین دادرسی دادگاه‌های عمومی و انقلاب در امور مدنی صدور قرار تأمین خواسته و اجرای فوری آن حسب ماده 117 همین قانون تقاضا می‌شود.

محل امضاء- مهر- انگشت

مدارک مورد نیاز: کپی مصدق: ١- قرارداد              ٢- استعلام

باید نصاب بیست میلیون ریال در روستا و پنجاه میلیون ریال در شهر رعایت شود.