سر دبیر محترم مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی .....
با سلام
احتراماً، مقاله تحت عنوان ((......................................................................))
که اینجانبان در مراحل انجام تحقیق و نگارش مقاله مربوطه مشارکت داشته ایم با رعایت تعداد نویسندگان طبق راهنمای نگارش آن مجله جهت چاپ ارسال می شود.لذا ضمن تایید متن مقاله و ترتیب نویسندگان اعلام می دارد تمام اصلاحات و مکاتبه های بعدی به عهدهخانم / آقای ...................................... به عنوان نویسنده مسؤول خواهد بود و ایشان نیز متعهد می شود که هیچگونه تغییری درتعداد، ترتیب واسامی نویسندگان ایجاد ننماید .
1- نام و نام خانوادگی نویسنده اول امضاء
2 - نام و نام خانوادگی نویسنده دوم امضاء
3 - نام و نام خانوادگی نویسنده سوم امضاء
4 - سایر نویسندگان به ترتیب