مشخصات شاکی: نام :-------------
نشانی دقیق :-------------------------
مشخصات متشکی عنه : نام :-- خانوادگی :--- نام پدر:---
نشانی دقیق :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

موضوع:-نسبت دادن زنا با مرد غریبه

 

تاریخ وقوع جرم :----------------روز--------------ساعت------------محل وقوع جرم............

ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب------
شرح ماوقع:

با سلام

احتراما به استحضار می رساند که اینجانب------ فرزند --- ساکن شهر --- از آقای ------- فرزند---- ساکن شهر -----خ اول شاکی هستم زیرا نامبرده در حضور آقایان -- .. و-----0.. به اینجانب نسبت زنا داده است و آقایان فوق الذکر حاضرند در محضر دادگاه محترم با سوگند به اسم جلاله موارد فوق الذکر را شهادت بدهند ، لذا از مقام محترم دادستان تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق مواد .... قانون مجازات اسلامی دارم

اختصاصی--------

تدلایل و مدارک به شرح ذیل تقدیم می گردد
1- اسامی شهود و ادرس انها
2- دلائل و مدارک دیگر

نام و نام خانوادگی                                                                                                                  امضا و تاریخ