بسمه تعالی                                                  

ریاست محترم دادسرای "شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت متهم"

 

 با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:

در تاریخ       آقای/آقایان – خانم/خانم‌ها       فرزند       به نشانی       مبادرت به فرار از زندان/بازداشتگاه       کرده و در حین فرار درب زندان را هم شکسته و خراب کرده‌اند با عنایت به ادلة اینجانب که عبارت از اظهارات مأمورین مراقب زندان (طی کپی مصدق صورتجلسه پیوست) تعقیب و مجازات نامبرده/نامبردگان به اتهام فرار از زندان/و تخریب به استناد ماده 547 قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.

با تشکر و سپاس فراوان