بسمه تعالی
مسئول محترم دفتر خانه ازدواج شماره …….. شهرستان
یا
سردفتر محترم دفتر خانه ازدواج شماره ……. شهرستان

با سلام ،
احتراماً به استحضار عالی می رساند :

با توجه به عقد نامه ازدواج شماره ………. تنظیمی در آن دفتر خانه به تاریخ ……… ، اینجانبه …….. در قبال مهریه ، به عقد زوجیت دایم آقای ……… درآمدم که مبلغ مزبور به عنوان دین ، بر ذمه زوج (شوهرم ) مستقر بوده و هند المطالبه قابل وصول است .
اکنون ، از آنجایی که زوج با وجود درخواست اینجانبه عامداً از تادیه مهریه امتناع می ورزد ، لذا تقاضا دارم تا ضمن صدور اجراییه نسبت به پرداخت (وصول ) مبلغ مهریه اقدام فرمایید .
با تشکر
نام و نام خانوادگی
امضاء