تقاضای محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ……. ریال ( تعداد…….سکه تمام بهار آزادی مقوم به مبلغ……..ریال ) به عنوان مهریه به نرخ روز بااحتساب کلیه خسارات قانونی اعم از هزینه دادرسی وحق الوکاله وکیل

ریاست محترم دادگاه عمومی شهرستان …………

احتراماً به استحضار عالی میرسانم اینجانب به موجب عقدنامهی رسمی شمارهی …. به زوجیت خوانده درآمدم. مبلغ … ریال به عنوان مهریهام قرار داده شده است. نظر به این که بین اینجانب و خوانده نزدیکی واقع شده است و از تاریخ وقوع عقد تاکنون تغییر شاخص قیمت سالانه رخ داده است و خوانده از پرداخت مهریهام استنکاف ورزیده است مستند به تبصرهی الحاقی به مادهی ۱۰۸۲ قانون مدنی و مادهی ۱۹۸ قانون دادرسی مدنی صدور حکم بر محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ … ریال بابت مهریه با محاسبهی آن به قیمت روز بر اساس شاخص اعلامی بانک مرکزی مورد استدعا است. در ضمن نظر به ناتوانی اینجانب از پرداخت هزینهی دادرسی مستند به مادهی ۵۰۴ قانون آیین دادرسی مدنی صدور حکم بر اعسار اینجانب از پرداخت هزینهی دادرسی دعوای مطروحه را خواستارم.(دادخواست مهریه)

با تشکر

امضاء خواهان