- تقاضای صدور حکم طلاق 2- پرئاخت کلیه خسارات دادرسی

1- تصویر مصدق عقدنامه ، 2- شهادت شهود 3 -تصویر مصدق دادنامه .................. 4 - معاینه پزشکی خوانده

با سلام احتراماً به استحضار عالی می رساند: 1-اینجانب .................... با خوانده به موجب عقدنامه شماره ... مورخ ........... دفترخانه شماره...... شهرستان ......... عقد ازدواج دائم منعقد کرده‌ایم. 2_ حاصل این ازدواج در خلال مدت ............. سال ............ پسر/ دختر می‌باشد. 3- ایشان درخلال زندگی زناشویی مرتکب رفتارهای کاملا غیر متعارف و هراسناکی شده ، از جمله اینکه بنده را تهدید به اسید پاشی ، خودکشی و کشتن تنها فرزندمان نموده و با نوعی بدگمانی توهم آمیز و ارتکاب رفتارهای خشونت آمیز که ریشه در مصرف مواد مخدر از نوع .......... دارد امکان ادامه زندگی را برای اینجانب غیر ممکن ساخته است. 4- اینجانبه در خانه ام هیچ گونه امنیت جانی نداشته و به شدت نگران وضعیت فعلی و آینده فرزندانم هستم. لذا نظر به اینکه دوام زوجیت موجب عسر و حرج اینجانب و فرزندم بوده و این موضوع علاوه بر محکومیت نامبرده در پرونده کیفری کلاسه ...................... از طریق شهادت شهود، سوابق اعتیاد و درگیری های اخیر نامبرده و همچنین معاینه وی قابل اثبات می باشد. به استناد بند 2 و 4 ماده 1130 قانون مدنی و تبصره ذیل آن صدور حکم گواهی عدم امکان سازش به علت عسر و حرج به انضمام کلیه خسارات و هزینة دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست.