مشخصات طرفین (خواهان – خوانده – وکیل یا نماینده قانونی)
تامین خواسته و بهای آن: اعسار از پرداخت مهریه / تقسیط آن
دلایل و منضمات دادخواست: ۱- فیش حقوقی صادره از سازمان متبوع ۲- کپی مصدق استشهادیه با امضای حداقل ۴ نفر ۳- شهادت شهود ۴- کپی دادنامه
شرح دادخواست: ریاست محترم مجتمع قضایی شهرستان محل اقامت
با سلام احتراما به استحضار می رساند: اینجانب با خوانده به موجب عقدنامه شماره ……….. مورخ ………. ثبت شده در دفترخانه …………… عقد ازدواج دایم با مهریه ای به میزان ………………. ریال منعقد کرده ایم و بر اساس دادنامه شماره ………… محکوم به پرداخت شده ام هرچند پرداخت مهریه ما فی الذمه تعهد گردیده است ولی نظر به این که در حال حاضر به جهت مشکلات متعدد / عدم دسترسی به اموالم توان پرداخت آن را ندارم فلذا با توجه به مدارک تقدیمی مستندا به ماده ۳ قانون نحوه اجرای محکومیت های مالی مصوب ۱۳۹۳ صدور حکم اعسار از پرداخت مهریه / تقسیط مهریه مورد استدعاست.
محل امضاء – مهر – انگشت
