ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب …….. (نام شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت یا اختفاءمتهم)
با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
۱. اینجانب به شغل ………………….. به آدرس …………………… مشغول هستم.
۲. به اقتضای شغلی که دارم، با بسیاری از مشتریان خود در ارتباط هستم. چندی پیش مشتکی عنه ………………… به اتفاق یکی از مشتریان برای خرید به مغازه من آمدند.
۳. پس از آشنایی، نامبرده شغل خود را ……………. معرفی کرده و برای ادعای خود مدارک و شواهدی جعلی و دروغین نشان داد و مدعی شد که اجناس اینجانب را می تواند با قیمتی بالاتر از بازار بفروشد.
۴. ایشان همچنین برای رسیدن به هدف خود، با حیله و تقلب، شرایط و نوع کار خود را بی کم و کاست به طوری که برای هر شخصی باورپذیر باشد به بنده نشان داد.
۵. اینجانب با صحنه سازی و مانورهای متقلبانه مشتکی عنه اغفال شده و اموالی را برای فروش به ایشان سپردم که شامل………………. می¬شود و در قبال آن رسیدی از وی گرفتم. ایشان پس از دریافت اموال مذکور، ناپدید شدند و هیچ گونه خبری از نامبرده نشد.
۶. پس از گذشت مدتی متوجه شدم که تمامی ادعاهای مشتکی عنه و همچنین مدارک ارائه شده از سوی ایشان جعلی و دروغی بوده و مشتکی عنه بنده را فریب داده است. ایشان همچنین علاوه بر بنده، اموال چندین نفر دیگر را نیز با روش¬های متقلبانه برده است.
۷. فلذا با عنایت به شرح موضوع با کیفیت فوق و مطالب معنونه و ادله اینجانب شامل: ۱- ……………………۲- …………………….. ۳- رسید دریافتی و با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنهم از مصادیق بارز ماده ۱ قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء و اختلاس و کلاهبرداری می باشد، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام کلاهبرداری مورد استدعاست.
۸. همچنین با توجه به خسارات وارده به اینجانب که مبلغ…………… ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.
قبلا از بذل عنایت جنابعالی کمال تشکر را دارد
باتشکر- امضا
