سرکار خانم/جناب آقای ................................ فرزند ......................... به شماره شناسنامه ..................... و کد ملی ................................. و به آدرس سکونت ............................................ به  موجب این سند اقرار نمود از آنجا که چک / چکهای  صادره توسط ................ تحت شماره  / شماره های  ............... نزد نامبرده بوده واکنون مفقود گردیده است لذا ضمن اعلام وصول وجوه موصوف حق هرگونه ادعا و اعتراض دراین خصوص  را از خود سلب و ساقط نموده و چنانچه نسبت به سند / اسناد تجاری فوق هرادعایی از جانب هر شخص حقیقی یا حقوقی مطرح گردد شخصا" پاسخگو خواهد بود.