جناب آقای، سرکار خانم ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه ............... و کد ملی ............................ و به آدرس سکونت .............................................به  موجب  این  سند اقرار نمود وجه چک / چکهای به شماره ...........................بر عهده......................... مربوط به موضوع.................................. را تماما وصول نموده و با تحویل لاشه چک به صاحب حساب حق هر گونه ادعا و اعتراض را از خود سلب و ساقط نمونه است.