در تاریخ  زیر حاضر گردیدند: --------- وبعدالحضور به  موجب  این  سند اعلام  واقرار نمودند از آنجاکه  اسناد ریالی  شماره  -------------- متعلق  به  اینجانبان  مفقود گردیده  است  فلذا ضمن  اعلام  اینکه  اسناد مزبور از هر گونه  اعتبار ساقط می  باشد از بانک  ..........  درخواست  می  نمایند المثنی  اسناد یادشده  را صادر و  تحویل  نامبردگان  نماید. ضمنا از آنجا که  نامبردگان  مسوول  حفظ و نگهداری اسناد واوراق  بانکی  صادره  از بانک  مذکور میباشیم  متعهد و ملزم  می  گردیم  در  صورت  کشف  فساد ( به  هر شکل  ) راجع  به  فقدان  برگ  سپرده های  ارزی  / ریالی مرقوم  تا هر میزان  از عهده  تمام  خساراتی  که  به  هر نحو و در هر زمانی  به بانک  مرقوم  وارد می  شود برآمده  و نیز ملتزم  می  شویم  در صورت  پیداشدن  اصل  اسنادی  مفقود شده  فورا بانک  را مطلع  نموده  ودر قبال  دریافت  رسید کتبی به  بانک  ارائه  و تحویل  نمائیم . صرف  تشخیص  و اعلام  بانک  به  دفترخانه  مبنی بر عدم  اجرای  تعهدات  و تخلف  متعهد و میزان  خسارات  وارده  حداکثر تا مبلغ وجه  التزام  فوق  الذکر کافی  ولازم  الاجرا و غیر قابل  اعتراض  است  و نامبردگان حق  هرگونه  اعتراض  را در برابر بانک  در خصوص  اسناد مزبور از خود سلب  و اسقاط می  نمایند . صدور و دریافت  سند المثنی  موکول  به  این  است  که  تمام  مخارج  تعیین  شده  از طرف  بانک  و هزینه های  تنظیم  این  سند رسمی  توسط نامبردگان   پرداخت  گردد.