احتراماً به استحضار می رساند ، اینجانب ............. فرزند ............... دارای شماره شناسنامه ........... صادره از .................. ساکن .............. مدعی و خواهان دعوی مطروحه در آن شعبه به کلاسه پرونده..
بسمه تعالی
ریاست محترم شعبه .......... دادگاه عمومی ............
با سلام
احتراماً به استحضار می رساند ، اینجانب ............. فرزند ............... دارای شماره شناسنامه ........... صادره از .................. ساکن .............. مدعی و خواهان دعوی مطروحه در آن شعبه به کلاسه پرونده شماره ............ اقرار می نمایم که از دعوی خودم علیه خوانده آقای / خانم ............... فرزند ............ به کلی صرف نظر کرده و استرداد دعوی نموده و از دادگاه محترم تقاضای مختومه شدن پرونده را دارم
با تشکر و تجدید احترام
نام و نام خانوادگی (خواهان )
امضاء و تاریخ
