احتراماٌ اینجانب ( نام ونام خانوادگی شاکی ) فرزند  .... بدینوسیله مراتب شکایت خود را علیه آقای (نام ونام خانوادگی مشتکی عنه ) مبنی بر ترک انفاق اینجانب و فرزند مشترکمان به شرح ذیل تقدیم می دارم ..

 

مشخصات شاکی: نام :-------------نام خانوادگی :----------------نام پدر ---------------تاریخ تولد :---------------
نشانی دقیق :-------------------------------------------------------------------------مشخصات متشکی عنه : نام :----------------نام خانوادگی :------------------------نام پدر:-------------------
نشانی دقیق :------------------------------------------------------------------------------

موضوع:-:ترک نفقه خودم و فرزند بنام ..........------------------

 

تاریخ وقوع جرم :----------------روز--------------ساعت------------محل وقوع جرم

 

ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب--م--------- ----مجتمع قضایی-----------------
شرح ماوقع:

احتراماٌ اینجانب ( نام ونام خانوادگی شاکی ) فرزند  .... بدینوسیله مراتب شکایت خود را علیه آقای (نام ونام خانوادگی مشتکی عنه ) مبنی بر ترک انفاق اینجانب و فرزند مشترکمان به شرح ذیل تقدیم می دارم :

اینجانب ---- ---- و مشتکی عنه  ------ ------به تاریخ 1399/01/01 به عقد نکاح دائم همدیگر درآمده ایم و حاصل زندگی مشترکمان دختر سه ساله ای بنام گلناز می باشد  و مشتکی عنه مدت 5 ماه است که از پرداخت نفقه من و دخترم  خودداری می نماید. اکنون به موجب ماده ی...  قانون مجازات اسلامی تقاضای تعقیب کیفری مشارالیه و محکومیت وی به دلیل  ترک انفاق را دارم.

ضمناٌ مطالبه ی نفقات معّوقه ، متعاقباٌ تقدیم حضور خواهد شد.

 

 

تدلایل و مدارک به شرح ذیل تقدیم می گردد
1- اسامی شهود و ادرس انها
2- دلائل و مدارک دیگر                                                                         نام و نام خانوادگی
امضا و تاریخ