خواسته یا موضوع و بهای آن تقاضای صدور حکم به پرداخت دیه کامل یک مرد مسلمان به همراه تمام خسارات قانونی از جمله هزینه دادرسی و حق الوکاله وکیل
دلایل و منضمات ۱٫ بیمه‌نامه ۲٫ گزارش حادثه توسط پلیس ۳٫ فوت نامه ۴٫ دادنامه مرجع کیفری ۵٫ گواهی حصروراثت
ریاست محترم دادگاه حقوقی- سلام‌علیکم احتراماً به استحضار می‌رساند:

۱٫ برابر بیمه‌نامه که فتوکپی مصدق آن به پیوست تقدیم حضور گشته، وسیله نقلیه موتور سیکلت به شماره شهربانی ……………… برای مدت یک سال از تاریخ ………………….. لغایت ………………… در شرکت بیمه خوانده دعوا بیمه ثالث شده بوده است.۲٫ در مورخه ………………….. مرحوم به دلیل تصادف موتورسیکلت  که کروکی آن پیوست دادخواست می باشد فوت شده و براساس کاردان فنی علت حادثه تقصیر صد درصدی موتور سوار اعلام گردیده است ولی متأسفانه علی‌رغم درخواست‌های مکرر توسط ورراث ، خوانده محترم (شرکت بیمه) بدون هیچ دلیلی از پرداخت  دیه خودداری می‌کند. علی‌هذا با وجود گزارش‌های کافی و کامل از طرف پلیس و کارشناسان بیمه و باقی مدارک و مستندات مبنی بر وقوع حادثه، تقاضای صدور حکم به پرداخت دیه به شرح خواسته بعلاوه کلیه خسارات قانونی ازجمله هزینه دادرسی و حق‌الوکاله وکیل و خسارت تأخیر تأدیه از تاریخ وقوع حادثه تا صدور و اجرای حکم مورد استدعاست.

محل امضاء – مهر – اثر انگشت  
شماره و تاریخ ثبت دادخواست ریاست محترم شعبه ………… دادگاه …………… رسیدگی فرمایید.

نام و نام خانوادگی ارجاع