ریاست محترم شعبه.............دادگاه عمومی (حقوقی).................. با احترام به استحضار می رساند که اینجانب...........وکیل خواهان آقای ................ فرزند................به طرفیت خواندگان آقای......................فرزند....................به طرفیت خوانده بیمارستان........................یه دعوای خواسته تحویل دو عدد پلاتین را مطرح نموده ام دلایل اینجانب به شرح ذیل است و از دادگاه محترم تقاضای محکومیت خوانده مبنی برتحویل دو عدد پلاتین را دارم . ۱-خلاصه ادعای موکل اینجانب آن است که در سال.................به دنبال حادثه ای به بیمارستان. منتقل شدم و در پای صدمه دیده وی پلاتین تعبیه کردند.وپس از مدتی به بیمارستان............شهرستان..............مراجعه و اقدام به بیرون آوردن آنها نمودم ولی دوعدد پلاتین خارج شده از پای وی معلوم نیست که چه شده است . ۲- پلاتین جزو فلزات گرانبهائی است که ارزش آن زیاد می باشد که مطابق فاکتور که موکل اینجانب ارائه و ضمیمه لاحیه دفاعیه می باشد،آن مبلغ .................ریال می باشد. ۳-از دادگاه محترم تقاضا دارم برای احراز حقیقت موضوع را کارشناسی رسمی دادگستری ارجاع نموده تا معلوم شود قیمت آن چقدر می باشد در پایان از محضر دادگاه تقاضای محکومیت و الزام خوانده به تحویل دو عدد پلاتین یا قیمت آن و هزینه دادرسی را خواستارم. با کمال احترام نام و نام خانوادگی وکیل........................ امضاء......................تاریخ.................