با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب با خوانده به موجب عقدنامه شماره …… مورخ …… دفترخانه شماره ….. شهرستان ….. عقد ازدواج دایم منعقد نموده ایم. ثمره ازدواج در طول مدت ….. فرزند دختر/پسر / بدون فرزند می باشد. خوانده در طی زندگی مشترک مرتکب رفتارهای هراس انگیز و غیرمتعارفی شده و به بهانه های واهی بنده را مورد ضرب و جرح قرار می دهند به گونه ای که در خانه هیچ گونه امنیت جانی ندارم. لذا با توجه به اینکه ادامه ی زندگی مشترک موجب عسر و حرج اینجانب بوده و این موضوع با شهادت شهود، نظریه کارشناس، معاینه ایشان و … قابل اثبات می باشد، با استناد به بند ۲ و ۴ ماده ۱۱۳۰ قانون مدنی و تبصره ذیل آن صدور حکم گواهی عدم امکان سازش به دلیل عسر و حرج به انضمام کلیه خسارات و هزینه های دادرسی در حق اینجانب را استدعا دارم.
