ریاست محترم دادگاه خانواده ؛

با سلام .
اینجانب ……………….. در سند ازدواج شماره ………… دفتر ازدواج شماره………….. با ………….. در تاریخ ……….. به عقد دائم یکدیگر در آمده ایم که بواسطه عدم تفاهمات اخلاقی و روحی منجر به اختلافات متعدد قادر به ادامه زندگی مشترک نمی باشیم . بنابراین مصمم به طلاق بوده با تقدیم این دادخواست ، صدور گواهی عدم سازش جهت ارائه به دفترخانه و اجرای صیغه طلاق را تقاضا می نماییم . توافق حاصل شده میان زوجین شامل موارد ذیل است :
– زوجه تمامی مهریه خود/ یا قسمتی از آن را را شامل ……….. سکه بهار آزادی یا وجه نقدبه مبلغ …………………….ریال را همزمان با اجرا و وقوع طلاق به زوج بذل نموده و زوج قبول بذل می نماید .
– جهیزیه در نزد زوجه بوده و او ادعای در این خصوص ندارد .
– زوجه باردار نبوده و فاقد فرزند مشترک / یا دارای ………….… فرزند مشترک می باشیم و شرایط حضانت و ملاقات به این شرح است……………………… .
– زوجه ادعایی در خصوص نفقه و اجرت المثل ندارد / یا دارد و ……………. مبلغ دریافت می نماید .