با سلام و تحیت خدمت دادستان عمومی و انقلاب شهرستان ....

به استحضار حضرتعالی می­رساند :

در مورخه .... مشتکی­ عنه بدون اطلاع قبلی و بدون هیچ­گونه مالکیتی بر اموال مشترک اقدام به خارج نمودن آن­ها به محل دیگری نموده است. بنا بر اینکه زوج هیچ­گونه مسئولیتی در قبال تضمین صحت و سلامت اساس زندگی مشترک ندارد، بدین جهت هیچ گونه حقی بر استعمال آن­ها خارج از محل زندگی مشترک ندارد. با وجود اینکه هنگام خروج وسایل از محل زندگی یکی از همسایگان شاهد تحقق چنین بزهی بوده است. لذا مشروح وسایل خارج شده به قرار ذیل می­باشد : 1- .....، 2- .....، 3- .....، و....

حال با عنایت شهادت شهود و نیز به استناد ماده 674 قانون مجازات اسلامی، از آن مقام محترم تعقیب و مجازات مشتکی­ عنه به اتهام خیانت در امانت نسبت به خروج وسایل زندگی مشترک را استدعا دارم.

ضمناً پیش از رسیدگی ماهوی به شکواییه فوق، دادخواست تأمین خواسته به ارزش مندرج در شکواییه استدعا دارم.