با سلام و تحیت خدمت دادستان محترم................

به استحضار حضرتعالی می­رساند :

در مورخه ..... بنا بر دادنامه شماره­ ..... نسبت به تعیین نفقه معوقه اینجانب، کارشناس رسمی دادگستری .... مستنداً در حضور برادر اینجانب بنام .... اقدام به اخذ وجه از همسر اینجانب .... در مقابل اظهارنظر خلاف واقع نمود. با عنایت به ماهیت فعل مجرمانه پرداخت و اخذ رشوه از ناحیه مشتکی­ عنهم که موجب تضییع حقوق اینجانب شده است، بنابر شهادت شهود و نیز به استناد مواد 588، 590 و 592 قانون مجازات اسلامی و نیز ماده 3 قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء، اختلاس و کلاهبرداری و همچنین بند 17 ماده­ی 8 قانون رسیدگی به تخلفات اداری از آن مقام محترم تعقیب و مجازات مشتکی­ عنهم به اتهام ارتشاء را استدعا دارم.