طبق ماده ۱ قانون نحوه اجرای محکومیت های مالی هرکس به موجب حکم دادگاه به دادن هر نوع مالی به دیگ محکوم شود و از اجرای حکم خودداری کند، هر گاه محکومٌ به عین معین باشد آن مال اخذ و به محکومٌ له تسلیم می شود و در صورتی که ردّ عین ممکن نباشد یا محکومٌ به عین معین نباشد، اموال محکومٌ علیه با رعایت مستثنیات دین و مطابق قانون اجرای احکام مدنی و سایر مقررات مربوط، توقیف و از محل آن حسب مورد محکومٌ به یا مثل یا قیمت آن استیفا می شود.اعسار ازپرداخت محکوم به زمانی است که شخص بجز مستثنیات دین چیزی برای ایفا آن چه که بدان محکوم شده نداشته باشدچنانچه محکومٌ علیه تا سی روز پس از ابلاغ اجراییه، ضمن ارائه صورت کلیه اموال خود، دعوای اعسار خویش را اقامه کرده باشد حبس نمی شود، مگر اینکه دعوای اعسار مسترد یا به موجب حکم قطعی رد شود.
ریاست محترم مجتمع قضائی ……….
با سلام، احتراماً به استحضار می‌رساند:
اینجانب حسب دادنامه شماره………. مورخ………. صادره از شعبه………. دادگاه عمومی شهرستان به پرداخت مبلغ………. ریال در حق آقای/ خانم………. محکوم گردیده‌ام نظر به مشکلات متعدد/ عدم دسترسی با توجه به مستندات تقدیمی صدور حکم به اعسار از پرداخت مبلغ محکوم‌به/ تقسیط مبلغ محکوم‌به مستنداً به ماده ۳ قانون نحوه اجرای محکومیت‌های مالی ۱۳۹۴ مورد استدعاست.
محل امضاء- مهر- انگشت
