خلاصه اظهارات
مخاطب محترم جناب آقای /خانم
با سلام ،
احتراما ، همانطوریکه مستحضرید : مطابق قرارداد عادی مورخ ...........اینجانب یک دستگاه ..................... را به مبلغ ریال از جنابعالی خریداری کردم و ازثمن معامله مبلغ ............ ریال آن پرداخت شده و مقرر بوده است بقیه در دفتر خانه پرداخت گردد . اینک از آنجایی که در معامله مغبون واقع شده ام و این غبن فاحش است و بر حسب ماده 416 قانون مدنی در صورتی که غبن فاحش باشد هر یک از متعاملین حق فسخ معامله را دارد وبا التفات به اینکه به موجب ماده 420 قانون خیار غبن باید پس از علم به آن فوریت اعمال گردد و حق اعمال آن در قرار داد پیش بینی شده است ، لذا با ابلاغ این اظهار نامه در مهلت مقرر قانونی فسخ معامله به لحاظ غبن فاحش اعلام ، و درخواست می شود ظرف ده روز از رویت این اظهار نامه جهت مسترد نمودن مبلغ پرداختی به اینجانب مراجعه نمایید.
و السلام
نام و نام خانوادگی
امضاء – تاریخ