ریاست محترم دادگاه عمومی حقوقی

با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:

اینجانب با خوانده/خواندگان مبایعه‌نامه‌ای در تاریخ… منعقد کرده‌ام. نظر به اینکه در قرارداد منعقده قید شده است که: «هرگاه به هر دلیلی یکی از چک‌های ثمن معامله به جهت فقدان موجودی برگشت شود»، فروشنده حق فسخ دارد، با عنایت به گواهی صادره از بانک … شعبه… (بانک محال‌علیه) به شماره … که صراحتاً حکایت از برگشت چک به جهت فقدان موجودی دارد و با توجه به اینکه اراده بنده بر فسخ معامله به وسیله اظهارنامه شماره… مورخ … به خوانده/خواندگان اعلام گردیده، مستنداً به مواد ۳۹۹ قانون مدنی و ۱۹۸ قانون آیین دادرسی دادگاه‌های عمومی و انقلاب در امور مدنی صدور حکم به تنفیذ فسخ مبایعه نامه یاد شده و محکومیت خوانده/خواندگان به استرداد مبیع به انضمام کلیه خسارات قانونی و هزینه دادرسی درحق اینجانب مورد استدعاست.

محل امضاء – مهر – انگشت

محل امضاء – مهر – اثر انگشت