سلام علیکم
احترماً به استحضار حضرتعالی میرساند :
اینجانب به موجب سند ازدواج به شماره …….. تاریخ تنظیم …./…./…. دفتر ازدواج و طلاق به شماره …….. حوزه …… همسر شرعی و قانونی خوانده می باشم. مشارالیه در تاریخ …./…./….. اقدام به ترک منزل مشترک نموده و پس از دعوت ایشان از طریق ارسال اظهارنامه با شماره رهگیری ………………………………… به منزل مشترک، اقدامی انجام نداده است.
در همین خصوص مستند به اظهارنامه ارسالی، شهادت شهود و همچنین ۱۱۰۲، ۱۱۱۴ قانون مدنی تقاضای صدور حکم بر محکومیت خوانده نسبت به الزام به تمکین و تشدید مبانی خانواده را دارم.
با تجدید مراتب احترام و سپاس