آقای/خانم… با وکالت آقای… به شماره شناسنامه… به استناد شهادتنامه و گواهی فوت و فتوکپی شناسنامه ورثه درخواستی شماره … تقدیم این دادگاه نموده چنین اشعار داشته است که شادروان… به شماره شناسنامه… در تاریخ… در اقامتگاه دائمی خود در گذشته و ورثه حین‌الفوت وی عبارتنداز:

آقای … فرزند… شماره شناسنامه… کدملی…صادره از… نسبت فرزند متوفی
خانم… فرزند… شماره شناسنامه… کد ملی…صادره از… نسبت فرزند متوفی
پس از انجام تشریفات قانونی و انتشار یک نوبت آگهی در روزنامه و عدم وصول هرگونه لایحه یا اعتراض با ارائه وصیت‌نامه رسمی حسب گواهی متصدی مربوطه و ملاحظه گواهی‌نامه مالیات بر ارث به شماره… مورخ … سرانجام در تاریخ… در وقت فوق‌العاده شعبه… شورای حل اختلاف تهران به تصدی امضاء کننده زیر تشکیل و پس از ملاحظه پرونده گواهی می‌نماید که ورثه در گذشته منحصر به اشخاص یاد شده در بالا بوده و وراث دیگری ندارد و دارایی آن روانشاد پس از پرداخت و انجام حقوق و دیونی که بر ترکه تعلق می‌گیرد.

یک هشتم از اموال منقول و بهاء ابنیه و اشجار سهم همسر متوفی و مابقی به نسبت پسر دو برابر دختر قابل تقسیم می‌گردد.

اعتبار این گواهی‌نامه از حیث مبلغ نامحدود است.

نام و امضاء قاضی شورا