بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ..... فرزند ..... به شماره شناسنامه .... صادره از ..... شماره ملی ...... با شغل ..... به نشانی: .......... که از امرار و معاش من اطلاع دارند و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای هزینه دادرسی، به مبلغ ...... ریال معادل ..... تومان نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.
امضاء خواهان اعسار
گواه اول :
اینجانب ....... فرزند ........ بشماره شناسنامه .......... صادره از .......... به نشانی:................................ که از طریق ............. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه اول
گواه دوم :
اینجانب ....... فرزند ........ بشماره شناسنامه .......... صادره از .......... به نشانی:................................ که از طریق ............. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه دوم
گواه سوم :
اینجانب ....... فرزند ........ بشماره شناسنامه .......... صادره از .......... به نشانی:................................ که از طریق ............. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه سوم
