استشهادیه محلی
بدینوسیله از آقایان، ریش سفیدان، معتمدین روستای ……….. از توابع شهرستان ……… استشهاد و استعلام می گردد در خصوص اینکه اطلاع دارند که اینجانب آقای ........ فرزند ........ صاحب یک باغ/زمین کشاورزی چهار دیواری شده با مصالح خشت و گِل به قدمت ....... سال با حدود اربعه ی ذیل:
شمال ….… جنوب ……. شرق ….. غرب …... در روستای …… می باشم.
شایان ذکر است در روز ....... مورخه...... ساعت....... مامورین اداره آبفا شهرستان پاکدشت در موقعیت ملک مذکور حاضر شده و بدون دلیل و هماهنگی و عدم اخطار قبلی و بدون داشتن سِمَتِ قانونی اقدام به تخریب قسمتی از چهار دیواری(که بر اثر تخریب قسمتی از دیوار گِلی آن که مربوط به سالهای گذشته است و آن را بدون هیچگونه تخلف مرمت و بازسازی کردیم) نموده اند.
لذا از آگاهان و مطلعین به این موضوع تقاضا دارم گواهی خویش را بدون جانبداری و اصلاح مرقوم فرمایند.
با تشکر و احترام
اینجانبان نامبردگان ذیل با آگاهی از عواقب شهود کذب،صحت اظهارات فوق را از آقای ……… قبول می نمائیم.
و حاضر هستیم هر زمان که ریاست محترم دادگاه صلاح بدانند با رعایت تشریفات سوگند شرعی موارد فوق را شهادت دهیم.
گواهان و شاهدان و امضاء کنندگان:
اینجانب ……… صحت اظهارات فوق را تأیید و گواهی می نمایم .
اینجانب ………. صحت اظهارات فوق را تأیید و گواهی می نمایم .
اینجانب ……… صحت اظهارات فوق را تأیید و گواهی می نمایم .
صحت اظهارات فوق و امضاء گواهان مورد تأیید است.
رئیس شورای اسلامی روستای ......
