توافق جهت دریافت مهریه
بنام خدا
این توافق فی مابین ورثه ی مرحوم آقای…….. فرزند……. به شماره شناسنامه……… و شماره ملی……. به نشانی……………… و شماره تماس….. و سرکار خانم ....... به عنوان زوجه فرزند……. به شماره شناسنامه…….. و شماره ملی……… به نشانی…………………
به شرح مواد آتی منعقد گردید.
۱- سرکار خانم …… تعداد….. سکه از مهریه خود را در قبال دریافت یک باب منزل مسکونی واقع در ............ به انضمام دریافت مبلغ ...........ریال معادل.............تومان تحت عنوان مهریه/ نفقه/ اُجرتُ المِثل به ورثه ی آقای….....بذل می نماید و حق رجوع به مابذل را از خود سلب و ساقط می نماید.
۲- زوجه جهیزیه خود را دریافت نموده و ادعایی در خصوص این موضوع ندارد.
۳-زوجه در خصوص نفقه گذشته،حال و آینده و همچنین در خصوص اجرت المثل ادعایی نداشته و آنها را طبق توافق بند یک دریافت نموده است.
۶- طبق توافق حاصله فی مابین طرفین؛دو طرف(ورثه ی زوج و زوجه) حق شکایت و پیگیری حقوقی و کیفری نسبت به یکدیگر را در خصوص موضوعات ذکر شده را ندارند.
تبصره: زوجه ادعایی چه در حال و چه در آینده نسبت به سایر حقوق مالی ناشی از رابطه نکاح با مرحوم آقای ...... را ندارد.
امضاء و اثر انگشت ورثه ی زوج امضاء و اثر انگشت زوجه
امضاء شاهد امضاء شاهد
