بسمه تعالی
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب ………….. (مجتمع قضایی)
با سلام،
احتراماً، به استحضار عالی می رساند:
۱- اینجانبه………… فرزند …….. به موجب دادنامه شماره ………… مورخ ……….. به موضوعیت گواهی عدم امکان سازش زوجین صادره توسط آن شعبه محترم از آقای ………. طلاق گرفته ام.
۲- مطابق گواهی یاد شده حضانت فرزند مشترکمان به نام ……… (سن ……… ساله ) درمقابل دریافت ماهیانه مبلغ ناچیزی به اینجانب واگذارشده است .
۳- ولی،متاسفانه شخص مشتکی عنه آقای ………… با دست یازیدن به انواع اعمال غیر قانونی و غیراخلاقی عامداً و عاملاً سعی در ایجاد اشکال و مانع جهت اجرای حکم دادگاه وحضانت فرزند مشترک می نماید.
۴- از آنجایی که، اینجانب زنی بی پناه بوده که تمامی سعی خود را مصروف تربیت ونگهداری تنهافرزندم نموده ام.
۵ – لذا، به استناد ماده واحده مصوب ۲۲/۴/۱۳۶۵ در خصوص حضانت اطفال، تقاضای رسیدگی و صدورحکم مبنی بر رفع مزاحمت و مجازات شخص مشتکی عنه را دارم.
با تشکر و تجدید احترام
نام و نام خانوادگی (شاکیه)
امضاء
