بسمه تعالی  استشهادیه محلی  بدین وسیله استشهاد و استعلام می گردد از کلیه مطلعین و معتمدین اهالی محل که اینجانب ................................... فرزند: ...................  ( توضیح مطلب مورد نظر). لذا خواهشمند است از افرادی که آگاهی و اطلاع کامل دارند مراتب فوق را با امضای خود ذیل استشهادیه گواهی فرمایید.  استشهادیه انواع مختلفی دارد. ولی استشهادیه محلی را بایستی به سازمانی که از شما خواسته تا آنرا تهیه نمایید (ازقبیل دادگستری، پاسگاه محل ،‌اداره ثبت و .... ) تحویل دهید.