مخاطب محترم خانم/ آقای …
با سلام و احترام باستحضار می رساند:
مطابق با قرارداد عادی مورخ … اینجانبان یک قطعه زمین به پلاک ثبتی شماره … واقع در … به مساحت … مترمربع به نشانی … را به مبلغ … ریال از جنابعالی خریداری نموده ایم و ثمن معامله مبلغ … ریال آن پرداخت شده و مقرر بوده است الباقی مبلغ در دفترخانه پرداخت گردد.
اینک از آنجایی که از قیمت معامله مغبون واقع گشته ایم و این غبن، فاحش است، بر حسب ماده ۴١۶ قاون مدنی در صورتی که غبن فاحش باشد هر یک از متعاملین حق فسخ معامله را دارد و با التفات به اینکه به موجب ماده ۴٢٠ قانون مدنی، خیار غبن باید پس از علم به آن، به فوریت اعمال گردد و حق اعمال آن در قرارداد پیش بینی شده است، لذا با ابلاغ این اظهارنامه در مهلت مقرر قانونی مراتب فسخ معامله به لحاظ غبن فاحش اعلام، و درخواست می شود ظرف سه روز از رؤیت این اظهارنامه جهت مسترد نمودن مبلغ پرداختی به اینجانبان مراجعه نمایید.