مشخصات و اقامتگاه اظهارکننده: مشخصات کامل و آدرس دقیق فروشنده قید گردد.
موضوع اظهارنامه: تقاضای فسخ مبایعه نامه شماره … مورخ … بدلیل عدم پرداخت ثمن در دفترخانه توسط خریدار
مشخصات و اقامتگاه مخاطب: مشخصات کامل و آدرس دقیق خریدار قید گردد.
مخاطب محترم،
با سلام و عرض ادب
احتراما اینجانب … باستحضار می رساند که جنابعالی مطابق با مبایعه نامه شماره … مورخ … ملک اینجانب واقع در … را خریداری نموده اید و مطابق با توافقات فی مابین جنابعالی متعهد گردیده بودید که حداکثر ظرف مدت ٣ ماه از تاریخ امضاء مبایعه نامه جهت تنظیم سند رسمی در دفترخانه شماره … واقع در … حاضر شوید اما متاسفانه ظرف مهلت مقرر، حاضر نگردیده اید.
فلذا با توجه به مطالب معروضه، طی این اظهارنامه، رسما به جنابعالی اعلام می گردد که ظرف یک هفته از تاریخ ابلاغ، با هماهنگی قبلی، جهت امضا سند و پرداخت الباقی ثمن معامله در دفترخانه شماره … حاضر گردید در غیر اینصورت مطابق با بند … مبایعه نامه فوق الذکر که مقرر گردیده است، تاخیر خریدار در تکمیل ثمن معامله و مراجعه به دفترخانه، موجب فسخ قرارداد میگردد و موضوع از طریق مراجع قانونی و قضایی پیگیری خواهد گردید.