ریاست محترم دادگاه …
با سلام و عرض ادب
احتراما باستحضار می رساند: به توجه به عقدنامه مورخ … فی مابین اینجانب خواهان … و خوانده آقای … متاسفانه بعد از عروسی متوجه جنون ادواری خوانده شدم و نظر به فتوکپی مصدق گواهی پزشکی و عدم امکان ادامه زندگی مشترک با مشارالیه، لذا به استناد ماده ۱۱۲۱ قانون مدنی تقاضای رسیدگی و صدور حکم نسبت به فسخ واقعه نکاح با احتساب خسارات قانونی وارده را دارم.