ریاست محترم دادگاه خانواده
با سلام، احتراما به استحضار می رساند اینجانب به دلالت سند نکاحیه شماره … تنظیمی در دفتر رسمی ازدواج شماره … در تاریخ … به عقد نکاح رسمی و قانونی خوانده در آمدم. که وفق مفاد مندرج در عقدنامه تعداد … سکه طلای بهار آزادی (مبلغ … ریال) به عنوان مهریه بر ذمه خوانده تعیین و توافق گردید.
با عنایت به اینکه تاکنون اقدامی در جهت پرداخت آن ننموده است فلذا درخواست صدور قرار تامین بموجب ماده ۱۰۸ قانون آیین دادرسی مدنی و همچنین ماده ۱۱۷ همان قانون جهت توقیف اموال قبل از ابلاغ از اموال خوانده معادل بهای مهریه مورد استدعاست.