خواهان: مشخصات طلبکار
خوانده: مشخصات بدهکار
تعیین خواسته و بهای آن: تقاضای صدور حکم مبنی بر محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ … ریال بانضمام کلیه خسارات دادرسی
دلایل و منضمات دادخواست: فتوکپی مصدق رسید عادی مورخ …
ریاست محترم دادگاه
با سلام و عرض ادب
احتراما اینجانب … خواهان دعوا. مبلغ … ریال از خوانده محترم طلبکار می باشم. لازم به ذکر است که از خوانده محترم رسید کتبی موجود است که موید ادعای اینجانب می باشد که فتوکپی مصدق آن نیز به پیوست تقدیم گردیده است.
نظر به مراتب یاد شده و امتناع نامبرده از پرداخت بدهی خود تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ طلب بانضمام کلیه خسارات دادرسی مورد استدعاست.
