اظهارنامه مطالبه وجه چک بلامحل و خسارت تأخیر تأدیه

مشخصات و اقامتگاه اظهارکننده	موضوع اظهارنامه		مشخصات و اقامتگاه مخاطب
مخاطب محترم ……….   با سلام احتراماً، همان‌طوری ‌که مستحضرید: ۱. در رابطه با طلبی که از جنابعالی داشتم ………. فقره چک شماره ………. مورخ ………. بانک ………. شعبه ………. به مبلغ ………. از حساب‌جاری ………. صادر نموده‌اید. با مراجعه به بانک محال‌علیه به علت بسته بودن حساب چک برگشت شده است. ۲. با توجه به اینکه مدت یک سال از تاریخ پرداخت وجه چک فوق‌الذکر گذشته است از جنابعالی تقاضا می‌شود نسبت به پرداخت وجه چک اقدام نمایید و الا برای احقاق حق خود از تمام اهرم‌های قانونی استفاده خواهم نمود.           با تشکر امضاء- تاریخ