با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب به موجب عقدنامه شماره … مورخ … دفترخانه شماره … شهرستان … با خوانده عقد ازدواج دائم منعقد نموده ام. حاصل این ازدواج در مدت … تعداد … فرزند پسر/ دختر می باشد. در طول زندگی مشترک اختلافات متعددی بوجود آمد که اینجانب با خوانده به موجب طلاقنامه شماره … مورخ … شهرستان … از یکدیگر جدا شدیم. با توجه به این که خوانده دارای مشکلات عصبی و بیماری روانی می باشند و کودک را به بهانه های مختلف مورد ضرب و شتم قرار می دهند، وضعیت جسمی و روحی و تربیت فرزندم در خطر است. لذا اینجانب با استناد به مدارک تقدیم شده و مواد ۱۱۷۳و ۱۱۷۵ صدور حکم بر سلب حضانت از خوانده و صدور حکم حضانت برای اینجانب به انضمام کلیه خسارات قانونی و هزینه های دادرسی را استدعا دارم.
