ریاست محترم شورای حل اختلاف ……….
با سلام، احتراماً به استحضار می‌رساند:
به دنبال صدور قرار تأمین خواسته از سوی شعبه………. شورای حل اختلاف………. با تصور اشتباهی، تعلق اموال مربوط به اینجانب به خوانده پرونده قرار تأمین به نام آقای/ خانم………. متأسفانه اموال اینجانب طی صورت‌مجلس تنظیمی مورخ …/ …/ …. در توقیف شورای حل اختلاف قرارگرفته است. نظر به اینکه به استناد کپی مصدق مدارک و فاکتورهای ضمیمه تقدیمی، مالکیت من نسبت به اموال یاد شده قطعی است؛ فلذا رسیدگی به اعتراض حقیر و رفع توقیف از اموال مذکور به استناد ماده ۱۱۶ قانون آیین دادرسی دادگاه‌های عمومی و انقلاب در امور مدنی مورد استدعاست. عندالاقتضاء به شهادت شهود و مطلعین نیز استناد می‌نماید.
محل امضاء- مهر- انگشت
