با سلام ‌و احترام به استحضار می رساند:

اینجانب…. همسر سابق جانب آقای…. یا شماره شناسنامه …..به استناد عقد نامه شماره….. پیوست شده  در دفترخانه….شهر…. و به استناد طلاق نامه شماره…. در دفترخانه…. از ایشان جدا شده ام و حضانت فرزندان ….و…. بر عهده بنده می باشد. اما پدر ایشان مدتی است که از پرداخت نفقه فرزندان خودداری می کند.

لذا از دادگاه محترم تقاضای صدور حکم نسبت به پرداخت نفقه فرزندان نام برده را دارم.

با تشکر.