اینجانبان امضاء کنندگان زیر گواهی می دهیم  :

دانشنامه دائم / گواهینامه موقت صادره از    ……………..دانشگاه      به شماره   دانشجویی …………..  مورخ   ………………..متعلق  به خانم / آقای   …………….    فرزند  …………….   دارای شناسنامه شماره ……………………..صادره از  …………………متولد     ………………….ساکن شهر  تنبله…………………ا  خیابان  ……………………کوچه ……………شماره  ………………مفقود شده است .

۱-  نام و نام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر اول  :       امضاء

۲-  نام و نام خانوادگی ونشانی محل سکونت نفر دوم   :       امضاء

۳-  نام ونام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر سوم  :      امضاء

محل تائید یکی از مراجع رسمی :  محضر اسناد رسمی / کلانتری محل / یکی از سازمانهای دولتی یا یکی از نهادهای انقلابی