مخاطب محترم
سلام‌علیکم
به تجویز ماده ۱۵۶ قانون آیین دادرسی مدنی به حضرت‌عالی ابلاغ می‌گردد.
۱. اینجانب به‌موجب سند عادی مورخ ………. مبلغ ………. ریال را از شما بستانکار می‌باشم. (کپی پیوست)
۲. در جهت اجرای مفاد ماده واحد قانون مطالبه دیون عادی مصوب ۱۳۳۹ به شما اخطار می‌کنم اگر ظرف ۱۰ روز از تاریخ ابلاغ این اظهارنامه دین خود را نپردازید اینجانب برای احقاق حق خود به مراجع قضایی ذی‌صلاح مراجعه خواهم کرد.
امضاء
جواب اظهارنامه
سلام‌علیکم
۱. تکذیب می‌شود.
۲. ادعای اظهارکننده محترم را قبول ندارم.
۳. ادعای اظهارکننده محترم کذب محض است.
