مخاطب محترم : . . .
با سلام
جنابعالی به استناد عقدنامه شماره ……… تنظیم شده در دفترخانه ازدواج به شماره ………. و به نشانی ……….. همسر شرعی و قانونی اینجانب بوده‌اید. به استناد مدارک و شواهد موجود، جهیزیه‌ای که لیست کامل به همراه قیمت آن به پیوست این اظهارنامه ارائه شده است، در اختیار جنابعالی قرار گرفته است که فهرست سیاهه جهیزیه که از سوی خانواده اینجانب در حین ازدواج تهیه شده بود، به تایید و امضای شما و خانواده محترم رسیده است.
اکنون با عنایت به دادخواست طلاقی که از سوی شما ارائه شده/ پذیرش درخواست طلاق توافقی از سوی شعبه ……… مجتمع …….، تقاضا دارم در مدت……….. روز از تاریخ رؤیت (دیدن) این اظهارنامه، نسبت به استرداد جهیزیه اینجانب اقدام نمایید؛ در غیر این صورت، مراتب استرداد جهیزیه از طریق مراجع قضایی پیگیری خواهد شد.
