نوع سند: صلح
مصالح: خانم/آقای: …. فرزند آقای…. و نام مادر خانم …. دارای شناسنامه شماره….صادره از …. متولد…. ساکن:….
متصالح: خانم/آقای: …. فرزند آقای …. دارای شناسنامه شماره…. صادره از…. متولد ساکن:…..
مورد مصالحه: کلیه حقوق و دعاوی واقعیه، فرضیه و احتمالیه مصالح ناشی از طرح دعوی علیه متصالح به شرح پرونده شماره ….. مطروحه در دادگاه حقوقی …. تهران شعبه…. از هر حیث و بدون استثناء بنحویکه دیگر هیچ گونه حقی از حقوق مزبوره در مورد صلح بالا برای مصالح باقی نیست و تمامی آن حقوق در مورد مصالحه متعلق به متصالح است.
مال الصلح: مبلغ …. ریال رایج که تماماً و نقداً تسلیم مصالح گردیده باقراره.
کلیه شرایط صحت صلح قطعی اعم از قبض و اقباض و صیغه به اظهار و غیره اجراء شده و طرفین ضمن العقد هرگونه ادعا و اعتراض بعدی و احتمالی خود را ولو به عنوان تضرر و غیره نسبت به مفاد متن از خود سلب نمودند.
بخشنامه شماره ۱۳۰/۱۰ – ۱۴/۱/۵۸ ثبت کل به متصالح تذکر داده شده و مع الوصف مسئول شناسائی مصالح گردید.
مبلغ ….. ریال حق الثبت طی فیش شماره…. به بانک ملی ایران شعبه…. تأدیه و قبض حق التحریریه به شماره …. تسلیم گردیده و شمارات چاپی این سند عبارتست از:
سری ( ).
تاریخ: ….ماه یکهزار و سیصد و …. ۱۳ شمسی
محل امضاء:….
