موکل: نام .. …..نام خانوادگی….نام پدر …………شماره ملی…….شماره شناسنامه ………صادره ……. تاریخ تولد ………..

وکیل: نام :……..نام خانوادگی………..نام پدر ……شماره ملی……شماره شناسنامه ……..صادره……….تاریخ تولد…….

مورد وکالت: به صورت تام الاختیار ………………………..اختیارات وکیل ذکر می گردد

حدود اختیارات: ………………..

امضاء موکل: ………..