دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان
با عرض سلام و ادب
به عرض می رساند اینجانب در تاریخ … پس از تنظیم قرارداد کار با …، جهت حسن انجام کار سفته ای به مبلغ … ریال به کار فرمای خود به رسم امانت سپردم با گذشت مدت … که مدت قرارداد کار فی ما بین بنده و ایشان به اتمام رسید اینجانب حاضر به تمدید قراردادم نشدم و سفته ی مذکور را مطالبه کردم لیکن مشتکی عنه از استرداد سفته سر باز زد و اذعان داشت که سفته به دلیل جبران خسارت های وارده نباید مسترد شود.
در حالی که خسارت های مد نظر ایشان واهی می باشد. اینجانب اظهار نامه ای به شماره ی … و در تاریخ … به ایشان ارسال کرده و استرداد سفته را مطالبه کردم اما مشتکی عنه پاسخی نداده و اقدامی جهت همکاری در رابطه با این موضوع با بنده انجام ندادند لذا با توجه ادله ی اینجانب شامل اظهار نامه و قرارداد تنظیم شده و شهادت شهود می باشد و همچنین با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه وجد وصف مجرمانه ی خیانت در امانت می باشد با استناد به ماده ی ۶۷۳ قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تقاضای
