موضوع جرم: سرقت اموال از منزل مسکونی
محل وقوع جرم: نشانی منزل به صورت دقیق نوشته می شود.
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب
با سلام و عرض ادب
احتراما اینجانب … بعنوان شاکی پرونده شکایت خود را تحت عنوان مجرمانه سرقت اموال به شرح ذیل تقدیم میدارم:
در تاریخ … یک نفر با هویت ... در ساعت ... در زمانی که اینجانب و خانواده ام در منزل نبوده ایم، به محل سکونت اینجانب به آدرس ... مراجعه کرده و در نبود اینجانب قفل درب را شکسته و وارد منزل شده است و اقدام به سرقت اموال با ارزش اینجانب که شامل طلا و پول بوده، نموده است.
در زمانی که نامبرده قصد خروج از منزل بنده را داشته اند، خوشبختانه یکی از همسایگان وارد ساختمان شده و با دیدن ایشان، سارق اقدام به فرار نموده که توسط همسایگان دستگیر شده و با پلیس ١١٠ تماس گرفته شده است.
حال با عنایت به شرح ماوقع و ادله اینجانب، ۱) ...، ۲) ... و ...، و با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی¬ عنه مصداق بارز ماده¬ ی ۶۵۵ قانون مجازات اسلامی می¬ باشد، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام شروع به جرم و نیز تحقق جرم (سرقت) را استدعا دارم.
از بذل توجه و مساعدت جنابعالی کمال قدردانی را دارم.
