مخاطب محترم ……….
سلام‌علیکم
همان‌طوری که مستحضرید:
۱. جنابعالی هنگامی خاک‌برداری برای ساختن ساختمان واقع در ………. به سبب بی‌احتیاطی قسمتی از خانه ملکی اینجانب را تخریب نموده و به‌علاوه مقداری از دیوار اتاق، اشیاء خانگی منقول را نیز از حیز انتفاع خارج نموده‌اید.
۲. طبق نظر کارشناس مبلغی معادل ………. ریال به اینجانب خسارت وارد کردید. (کپی مصدق نظر کارشناس پیوست می‌باشد)
۳. نظر به‌مراتب یادشده تقاضا دارم از تاریخ ابلاغ این اظهارنامه ظرف ۲۰ روز خسارت موردنظر را پرداخت و جبران نمایید، در غیر این صورت مجبور به اقدام قضائی از طریق محاکم دادگستری خواهم برد.
