ریاست محترم دادگاه خانواده؛ احتراماً به استحضار می‌رساند، اینجانب ……… طی عقدنامه پیوست به تاریخ ……… به عقد دائم آقای ……… درآمده‌ام، حال با توجه به اینکه زوج از پرداخت نفقه خودداری می‌نماید و عسر و حرج در زندگی به وجود آمده و از طرفی ایشان سوء رفتار شدید دارد و زندگی مشترک غیر قابل تحمل است و پرونده‌ای تحت کلاسه ………، نیز در ارتباط با ایراد ضرب و شتم و فحاشی مشارالیه مؤید آن است لذا تقاضای صدور حکم طلاق غیابی با بخشش تمام مهریه / با بخشش مبلغ ……… از مهریه / بدون بخشش مهریه به استناد مواد 1129 و 1130 قانون مدنی با احتساب خسارات قانونی مورد استدعاست.