ریاست محترم دادگاه خانواده؛ احتراماً به استحضار می‌رساند اینجانب ……… به موجب سند ازدواج شماره ……… که تصویر آن پیوست دادخواست تقدیم شده است، در تاریخ ……… با خوانده ازدواج دائم نموده‌ام که متاسفانه بعد از گذشت مدت کوتاهی از زندگی مشترک، خوانده مرا ترک و به محل نامعلومی عزیمت نموده و علی‌رغم سپری شدن مدت ……… سال، اینجانب و سایر بستگان هیچ‌گونه اطلاعی از حیات و ممات و همچنین محل زندگی ایشان به دست نیاورده‌ایم. لذا با تقدیم این دادخواست، تقاضای صدور حکم طلاق غیابی از محضر دادگاه محترم مورد استدعاست.