تعیین درخواست و میزان آن:

۱- مطالبه وجه چک مورد نظر

۲- خسارت تأخیر تأدیه

۳- صدور قرار توقیف اموال

دلایل: شرح تقاضای مطالبه وجه چک و توقیف اموال

ریاست محترم دادگاه

با احترام به استحضار می‌رساند موکل اینجانب ……. به موجب یک فقره چک بانک ملی به شماره ……… مبلغ …….. ریال معادل ……… تومان از خانم/آقای ……….. طلبکار است. گفتنی است که چک مذکور با استناد به گواهی عدم پرداخت به شماره …….. مورخ …… برگشت خورده است، بنابراین به موجب تقاضای تسلیمی، صدور حکم برای محکومیت خوانده برای پرداخت وجه چک و همچنین خسارت تأخیر تأدیه از تاریخ صدور گواهی عدم پرداخت و هزینه‌های دادرسی مربوطه مانند حق‌الوکاله وکلا را درخواست می‌کنم.

با احترام- نام و نام خانوادگی خواهان